PAROTITIS

Definisi Parotitis

Penyakit Gondongan (Mumps atau Parotitis) adalah suatu penyakit menular dimana sesorang terinfeksi oleh virus (Paramyxovirus) yang menyerang kelenjar ludah (kelenjar parotis) di antara telinga dan rahang sehingga menyebabkan pembengkakan pada leher bagian atas atau pipi bagian bawah. Penyakit gondongan tersebar di seluruh dunia dan dapat timbul secara endemik atau epidemik, Gangguan ini cenderung menyerang anak-anak  dibawah usia 15 tahun (sekitar 85% kasus). Parotitis  ialah penyakit virus akut yang biasanya menyerang kelenjar ludah terutama kelenjar parotis (sekitar 60% kasus).  Gejala khas yaitu pembesaran kelenjar ludah terutama kelenjar parotis.  Pada saluran kelenjar ludah terjadi kelainan berupa pembengkakan sel epitel, pelebaran dan penyumbatan saluran. Pada orang dewasa, infeksi ini bisa menyerang testis (buah zakar), sistem saraf pusat, pankreas, prostat, payudara dan organ lainnya. Adapun mereka yang beresiko besar untuk menderita atau tertular penyakit ini adalah mereka yang menggunakan atau mengkonsumsi obat-obatan tertentu untuk menekan hormon kelenjar tiroid dan mereka yang kekurangan zat Iodium dalam tubuh

penyakit gondong (mumps, parotitis) dapat ditularkan melalui:

  1. Kontak langsung
  2. Percikan ludah (droplet)
  3. Muntahan
  4. Bisa pula melalui air kencing

Tidak semua orang yang terinfeksi mengalami keluhan, bahkan sekitar 30-40%  penderita tidak menunjukkan tanda-tanda sakit (subclinical). Mereka dapat menjadi sumber penularan seperti halnya penderita parotitis yang nampak sakit. Masa tunas (masa inkubasi) parotitis sekitar 14-24 hari dengan rata-rata 17-18 hari.

 

Etiologi Parotitis

Agen penyebab parotitis epidemika adalah anggota dari kelompok paramyxovirus, yang juga termasuk didalamnya virus parainfluenza, measles, dan virus newcastle disease.  Ukuran dari partikel paramyxovirus sebesar 90 – 300 mµ.  Virus telah diisolasi dari ludah, cairan serebrospinal, darah, urin, otak dan jaringan terinfeksi lain. Mumps merupakan virus RNA rantai tunggal genusRubulavirus subfamily Paramyxovirinae dan family Paramyxoviridae. Virus mumps mempunyai 2 glikoprotein yaitu hamaglutinin-neuramidase dan perpaduan protein. Virus ini juga memiliki dua komponen yang sanggup memfiksasi, yaitu : antigen S atau yang dapat larut (soluble) yang berasal dari nukleokapsid dan antigen V yang berasal dari hemaglutinin permukaan.

Virus ini aktif dalam lingkungan yang kering tapi virus ini hanya dapat bertahan selama 4 hari pada suhu ruangan.  Paramyxovirus dapat hancur pada suhu <4 ºC, oleh formalin, eter, serta pemaparan cahaya ultraviolet selama 30 detik. Virus masuk dalam tubuh melalui hidung atau mulut.Virus bereplikasi pada mukosa saluran napas atas kemudian menyebar ke kalenjar limfa local dan diikuti viremia umum setelah 12-25 hari (masa inkubasi) yang berlangsung selama 3-5 hari. Selanjutnya lokasi yang dituju virus adalah kalenjar parotis, ovarium, pancreas, tiroid, ginjal, jantung atau otak. Virus masuk ke system saraf pusat melalui plexus choroideus lewat infeksi pada sel mononuclear. Masa penyebaran virus ini adalah 2-3 minggu melalui dari ludah, cairan serebrospinal, darah, urin, otak dan jaringan terinfeksi lain. Virus dapat diisolasi dari saliva 6-7 hari sebelum onset penyakit dan 9 hari sesudah munculnya pembengkakan pada kalenjar ludah. Penularan terjadi 24 jam sebelum pembengkakan kalenjar ludah dan 3 hari setelah pembengkakan menghilang

 

Klasifikasi Parotitis

a. Parotitis Kambuhan

Anak-anak mudah terkena parotitis kambuhan yang timbul pada usia antara 1 bulan hingga akhir masa kanak-kanak.Kambuhan berarti sebelumnya anak telah terinfeksi virus kemudian kambuh lagi.

b. Parotitis Akut

Parotitis akut ditandai dengan rasa sakit yang mendadak, kemerahan dan pembengkakan pada daerah parotis. Dapat timbul sebagai akibat pasca-bedah yang dilakukan pada penderita terbelakang mental dan penderita usia lanjut, khususnya apabila penggunaan anestesi umum lama dan adanya gangguan dehidrasi.

 

Manifestasi Klinis Parotitis

Tidak semua orang yang terinfeksi oleh virus Paramyxovirus mengalami keluhan, bahkan sekitar 30-40% penderita tidak menunjukkan tanda-tanda sakit (subclinical). Namun demikian mereka sama dengan penderita lainnya yang mengalami keluhan, yaitu dapat menjadi sumber penularan penyakit tersebut. Masa tunas (masa inkubasi) penyakit Gondong sekitar 12-24 hari dengan rata-rata 17-18  hari. Adapun tanda dan gejala yang timbul setelah terinfeksi dan berkembangnya masa tunas dapat digambarkan sebagai berikut :

  1. Pada tahap awal (1-2 hari) penderita Gondong mengalami gejala: demam (suhu badan 38,5 – 40 derajat celcius), sakit kepala, nyeri otot, kehilangan nafsu makan, nyeri rahang bagian belakang saat mengunyah dan adakalanya disertai kaku rahang (sulit membuka mulut).
  2. Selanjutnya terjadi pembengkakan kelenjar di bawah telinga (parotis) yang diawali dengan pembengkakan salah satu sisi kelenjar kemudian kedua kelenjar mengalami pembengkakan.
  3. Pembengkakan biasanya berlangsung sekitar 3 hari kemudian berangsur mengempis.
  4. Kadang terjadi pembengkakan pada kelenjar di bawah rahang (submandibula) dan kelenjar di bawah lidah (sublingual). Pada pria dewasa adalanya terjadi pembengkakan buah zakar (testis) karena penyebaran melalui aliran darah.

 

Patofisiologi Parotitis

Pada umumnya penyebaran paramyxovirus sebagai agent penyebab parotitis (terinfeksinya kelenjar parotis) antara lain akibat:

  1. Percikan ludah
  2. Kontak langsung dengan penderita parotitis lain
  3. Muntahan
  4. urine

Virus tersebut masuk tubuh bisa melalui hidung atau mulut. Biasanya kelenjar yang terkena adalah kelenjar parotis. Infeksi akut oleh virus mumps pada kelenjar parotis dibuktikan dengan adanya kenaikan titer IgM dan IgG secara bermakna dari serum akut dan serum konvalesens. Semakin banyak penumpukan virus di dalam tubuh sehingga terjadi proliferasi di parotis/epitel traktus respiratorius kemudian terjadi viremia (ikurnya virus ke dalam aliran darah) dan selanjutnya virus berdiam di jaringan kelenjar/saraf yang kemudian akan menginfeksi glandula parotid. Keadaan ini disebut parotitis.

Akibat terinfeksinya kelenjar parotis maka dalam 1-2 hari akan terjadi demam, anoreksia, sakit kepala dan nyeri otot.  Kemudian dalam 3 hari terjadilah pembengkakan kelenjar parotis yang mula-mula unilateral kemudian bilateral, disertai nyeri rahang spontan dan sulit menelan. Pada manusia selama fase akut, virus mumps dapat diisoler dari saliva, darah, air seni dan liquor. Pada pankreas kadang-kadang terdapat degenerasi dan nekrosis jaringan.

Komplikasi klinis

Komplikasinya meliputi septicemia, osteomielitis mandibular, ekstensi fasial, obstruksi jalan napas, mediastinitis, thrombosis vena jugulris interna, dan disfungsi nervus fasialis. Gondongan telah dilaporkan menyebabkan meningoensefalitis, pankretitis, orkitis, miokarditis, perikarditis, arthritis, dan nefritis.

Hampir semua anak yang menderita gondongan akan pulih total tanpa penyulit,  tetapi kadang gejalanya kembali memburuk setelah sekitar 2 minggu. Keadaan seperti ini dapat menimbulkan komplikasi, dimana virus dapat menyerang organ selain kelenjar liur. Hal tersebut mungkin terjadi terutama jika infeksi terjadi setelah masa pubertas.

Dibawah ini komplikasi yang dapat terjadi akibat penanganan atau pengobatan yang  kurang dini  :

1. Meningoensepalitis

Penderita mula-mula menunjukan gejala nyeri kepala ringan, yang kemudian disusul oleh muntah-muntah, gelisah dan suhu tubuh yang tinggi (hiperpireksia). Komplikasi ini merupakan komplikasi yang sering pada anak-anak.

2. Ketulian

Tuli saraf dapat terjadi unilateral, jarang bilateral walaupun insidensinya rendah (1:15.000), parotitis adalah penyebab utama tuli saraf unilateral, kehilangan pendengaran mungkin sementara atau permanen.

3. Orkitis

Peradangan pada salah satu atau kedua testis. Setelah sembuh, testis yang terkena mungkin akan menciut. Jarang terjadi kerusakan testis yang permanen Sehingga kemandulan dapat terjadi pada masa setelah puber dengan gejala demam tinggi mendadak, menggigil mual, nyeri perut bagian bawah, gejala sistemik, dan sakit pada testis.  Testis paling sering terinfeksi dengan atau tanpa epidedimitis.  Bila testis terkena infeksi maka terdapat perdarahan kecil.  Orkitis biasanya menyertai parotitis dalam 8 hari setelah parotitis.  Keadaan ini dapat berlangsung dalam 3 – 14 hari. Testis yang terkena menjadi nyeri dan bengkak dan kulit sekitarnya bengkak dan merah.  Rata-rata lamanya 4 hari. Sekitar 30-40% testis yang terkena menjadi atrofi.  Gangguan fertilitas diperkirakan sekitar 13%.  Tetapi infertilitas absolut jarang terjadi.

5. Ensefalitis atau Meningitis

Peradangan otak atau selaput otak. Gejalanya berupa sakit kepala, kaku kuduk, mengantuk, koma atau kejang. 5-10% penderita mengalami meningitis dan kebanyakan akan sembuh total. 1 diantara 400-6.000 penderita yang mengalami ensefalitis cenderung mengalami kerusakan otak atau saraf yang permanen, seperti ketulian atau kelumpuhan otot wajah.

6. Ooforitis

Timbulnya nyeri dibagian pelvis ditemukan pada sekitar 7% pada penderita wanita pasca pubertas

7. Pankreatitis

Peradangan pankreas, bisa terjadi pada akhir minggu pertama. Penderita merasakan mual dan muntah disertai nyeri perut. Gejala ini akan menghilang dalam waktu 1 minggu dan penderita akan sembuh total. Nyeri perut sering ringan sampai sedang muncul tiba-tiba pada parotitis.  Biasanya gejala nyeri epigastrik disertai dengan pusing, mual, muntah, demam tinggi, menggigil, lesu, merupakan tanda adanya pankreatitis akibat mumps.

8. Nefritis

Kadang-kadang kelainan fungsi ginjal terjadi pada setiap penderita dan viruria terdeteksi pada 75%.  Frekuensi keterlibatan ginjal pada anak-anak belum diketahui.  Nefritis yang mematikan, terjadi 10-14 hari sesudah parotitis. Nefritis ringan dapat terjadi namun jarang. Dapat sembuh sempurna  tanpa meninggalkan kelainan pada ginjal.Tiroiditis

Walaupun tidak biasa, pembengkakan tiroid yang nyeri dan difus dapat terjadi pada umur sekitar 1 minggu sesudah mulai parotitis dengan perkembangan selanjutnya antibodi antitiroid pada penderita.

      9.   Miokarditis

Manifestasi jantung yang serius sangat jarang terjadi, tetapi infeksi ringan miokardium mungkin lebih sering daripada yang diketahui. Miokarditis ringan dapat terjadi dan muncul 5–10hari pada parotitis. Gambaran elektrokardiografi dari miokarditis  seperti depresi segmen S-T, flattening atau inversi gelombang T. Dapat disetai dengan takikardi, pembesaran jantung dan bising sistolik.

10.  Artritis

Jarang ditemukan pada anak-anak. Atralgia yang disertai dengan pembengkakan dan kemerahan sendi biasanya penyembuhannya sempurna. Manifestasi lain yang jarang tapi menarik pada parotitis adalah poliarteritis yang sering kali berpindah-pindah. Gejala sendi mulai 1-2minggu setelah berkurangnya parotitis. Biasanya yang terkena adalah sendi besar khususnya paha atau lutut. Penyakit ini berakhir 1-12 minggu dan sembuh sempurna.

11.  Kelainan pada mata

Komplikasi ini meliputi dakrioadenitis, pembengkakan yang nyeri, biasanya bilateral, dari kelenjar lakrimalis; neuritis optik (papillitis) dengan gejala-gejala bervariasi dari kehilangan penglihatan sampai kekaburan ringan dengan penyembuhan dalam 10–20 hari; uveokeratitis, biasanya unilateral dengan fotofobia, keluar air mata, kehilangan penglihatan cepat dan penyembuhan dalam 20 hari;  skleritis, tenonitis, dengan akibat eksoftalmus; trombosis vena sentral.

 

Pemeeriksaan Diagnostik

a.  Darah rutin

Tidak spesifik, gambarannya seperti infeksi virus lain, biasanya leukopenia ringan yakni kadar leukosit dalam satu liter darah menurun. Normalnya leukosit dalam darah adalah 4 x 109 /L darah .dengan limfositosis relatif, namun komplikasi sering menimbulkan leukositosis polimorfonuklear tingkat sedang.

b.  Amilase serum

Biasanya ada kenaikan amilase serum, kenaikan cenderung dengan pembengkakan parotis dan kemudian kembali normal dalam kurang lebih 2 minggu. Kadar amylase normal dalam darah adalah 0-137 U/L darah.

c.  Pemeriksaan serologis

Ada tiga pemeriksaan serologis yang dapat dilakukan untuk menunjukan adanya infeksi virus, yaitu:

1.      Hemaglutination inhibition (HI) test

Uji ini menerlukan dua spesimen serum, satu serum dengan onset cepat dan serum yang satunya di ambil pada hari ketiga.  Jika perbedaan titer spesimen 4 kali selama infeksi akut, maka kemungkinannya  parotitis.

2.      Neutralization (NT) test

Dengan cara mencampur serum penderita dengan medium untuk biakan fibroblas embrio anak ayam dan kemudian diuji apakah terjadi hemadsorpsi. Pengenceran serum yang mencegah terjadinya hemadsorpsi dinyatakan oleh titer antibodi parotitis epidemika.  Uji netralisasi asam serum adalah metode yang paling dapat dipercaya untuk menemukan imunitas tetapi tidak praktis dan tidak mahal.

3.Complement – Fixation (CF) test

Tes fiksasi komplement dapat digunakan untuk menentukan jumlah respon antibodi terhadap komponen antigen S dan V bagi diagnosa infeksi parotitis epidemika akut. Antibodi terhadap antigen V mencapai titer puncak dalam 1 bulan dan menetap selama 6 bulan berikutnya dan kemudian  menurun secara lambat 2 tahun sampai suatu jumlah yang rendah dan tetap ada.  Peningkatan 4 kali lipat dalam titer dengan analisis standar apapun menunjukan infeksi yang baru terjadi.  Antibodi terhadap antigen S timbul cepat, sering mencapai maksimum dalam satu minggu setelah timbul gejala, hilang dalam 6 sampai 12 minggu.

d.  Pemeriksaan Virologi

Isolasi virus jarang sekali digunakan untuk diagnosis. Isolasi virus  dilakukan dengan biakan virus yang terdapat dalam saliva, urin, likuor serebrospinal atau darah. Biakan dinyatakan positif jika terdapat hemardsorpsi dalam biakan yang diberi cairan fosfat-NaCl dan tidak ada pada biakan yang diberi serum hiperimun

 

Penatalaksanaan Parotitis

Parotitis merupakan penyakit yang bersifat self-limited (sembuh/hilang sendiri) yang berlangsung kurang lebih dalam satu minggu. Tidak ada terapi spesifik bagi infeksi virus “Mumps” oleh karena itu pengobatan parotitis seluruhnya simptomatis dan suportif.

Pasien dengan parotitis harus ditangani dengan kompres hangat, sialagog seperti tetesan lemon, dan pijatan parotis eksterna. Cairan intravena mungkin diperlukan untuk mencegah dehidrasi karena terbatasnya asupan oral. Jika respons suboptimal atau pasien sakit dan mengalami dehidrasi, maka antibiotik intravena mungkin lebih sesuai.

Berikut tata laksana yang sesuai dengan kasus yang diderita:

1.  Penderita rawat jalan

Penderita baru dapat dirawat jalan bila tidak ada komplikasi (keadaan umum cukup baik).

a. Istirahat yang cukup, di berikan kompres.

b. Pemberian diet lunak dan cairan yang cukup

c. Kompres panas dingin bergantian

d. Medikamentosa

Analgetik-antipiretik bila perlu

–          metampiron : anak > 6 bulan 250 – 500 mg/hari maksimum 2 g/hari

–          parasetamol  : 7,5 – 10 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis

–          hindari pemberian aspirin pada anak karena pemberian aspirin berisiko menimbulkan Sindrom Reye yaitu sebuah penyakit langka namun mematikan. Obat-obatan anak yang terdapat di apotik belum tentu bebas dari aspirin. Aspirin seringkali disebut juga sebagai “salicylate“ atau “acetylsalicylic acid“.

2.  Penderita rawat inap

Penderita dengan demam tinggi, keadaan umum lemah, nyeri kepala

hebat, gejala saraf perlu rawat inap diruang isolasi

a.  Diet lunak, cair dan TKTP

b.  Analgetik-antipiretik

c. Berikan kortikosteroid untuk mencegah komplikasi

3.  Tatalaksana untuk komplikasi yang terjadi

a.  Encephalitis

simptomatik untuk encephalitisnya. Lumbal pungsi berguna untuk mengurangi sakit kepala.

b.  Orkhitis

–   istrahat yang cukup

–   pemberian analgetik

– sistemik kortikosteroid (hidrokortison, 10mg /kg/24 jam, peroral, selama 2-4 hari

c.  Pankreatitis dan ooporitis

Simptomatik saja

 

Pencegahan

Pencegahan terhadap parotitis epidemika dapat dilakukan secara imunisasi pasif dan imunisasi aktif.

1. Pasif

Gamma globulin parotitis tidak efektif dalam mencegah parotitis atau mengurangi komplikasi.

2. Aktif

Dilakukan dengan memberikan vaksinasi dengan virus parotitis epidemika yang hidup tapi telah dirubah sifatnya (Mumpsvax-merck, sharp and dohme) atau diberikan subkutan pada anak berumur 15 bulan.  Vaksin ini tidak menyebabkan panas atau reaksi lain dan tidak menyebabkan ekskresi virus dan tidak menular.  Menyebabkan imunitas yang lama dan dapat diberikan bersama vaksin campak dan rubella (MMR yakni vaksin Mumps, Morbili, Rubella). Pemberian vaksinasi dengan virus “mumps”, sangat efektif dalam menimbulkan peningkatan bermakna dalam antibodi “mumps” pada individu yang seronegatif sebelum vaksinasi dan telah memberikan proteksi 15 sampai 95 %.  Proteksi yang baik sekurang-kurangnya selama 12 tahun dan tidak mengganggu vaksin terhadap morbili, rubella, dan poliomielitis atau vaksinasi variola yang diberikan serentak.

Kontraindikasi: Bayi dibawah usia 1 tahun karena efek antibodi maternal; Individu dengan riwayat hipersensitivitas terhadap komponen vaksin;  demam akut; selama kehamilan; leukimia dan keganasan; limfoma;  sedang diberi obat-obat imunosupresif, alkilasi dan anti metabolit; sedang mendapat radiasi.

Belum diketahui apakah vaksin akan mencegah infeksi bila diberikan setelah pemaparan, tetapi tidak ada kontraindikasi bagi penggunaan vaksin “Mumps” dalam situasi ini

 

BEDA PAROTITIS DAN SIALADENITIS

 

No.
Aspek
PAROTITIS/Gondong/MUMPS
SIALADENITIS
1.
Organ yang terjangkit
Kelenjar parotis (kelenjar saliva terbesar) àbilateral di depan telinga, antara ramus mandibularis dan prosesus mastoideus dengan bagian yang meluas ke muka di bawah lengkung zigomatik
Kelenjar submandibula (terbesar setelah kelenjar parotis) à terletak di dasar mulut di bawah korpus mandibula
2.
Definisi
o  Mengalami peradanganàpembengkakan di leher atas, pipi bawah
o  Cenderung menyerang anak usia 5-18 tahun
o Penyumbatan duktusàinfeksi berulang pada kelenjar submandibula
o Cenderung menyerang usia 50-60 tahun an
3.
Etiologi
Virus PARAMXOVIRUS
1.   Penyumbatan duktus
2.   Obstruksi duktus
3.   Staphylococcus aureus
4.   Streptococcus koli
5.   Berbagai bakteri anaerob
4.
Klasifikasi
a)   Kambuhan : sudah pernah terinfeksi sebelumnya kemudian kambuh
b)   Akut : ditandai dengan rasa sakit yang mendadak, kemerahan dan pembengkakan pada daerah parotis
a)   Akut : pembengkakan, nyeri tekan, hangat, peradangan muara duktus, saliva keruh dan purulen, demam
b)  Kronis : perlu pemeriksaan menyeluruhà kerusakan dan pembentukan jaringan parut
c)   Supuratif : jarang terjadi (terjadi jika ada batu saliva atau benturan langsung pada duktus)
5.
Penularan
Kontak langsung, droplet, muntahan, air kencing
6.
Manifestasi klinis
a)   Tahap awal 1-2 hari : demam, sakit kepala, nafsu makan turun, nyeri (otot, rahang belakang saat mengunyah, kaku rahang_sulit membuka mulut)
b)   Pembengkakan parotis (berlangsung 3 hariàmengempis)
c)   KADANG pembengkakan submandibula, sublingual maupun buah zakar pada pria dewasa
a)   Gumpalan lembut dan nyeri di pipi atau bawah dagu
b)   Tonjolan pus dari glandula ke bawah mulut
c)   Kasus parah : demam, menggigil, malaise
7.
Komplikasi
1)   Ketulian: tinnitus à ataksia à muntah2 àketulian permanen
2)   Mielitis dan neuritissaraf fasialis
3)   Diabetes mellitus (jarang)
4)   Miokarditis (jarang)
5)   Hepatitis (jarang)
6)   Trombositopenia dan anemia hemolitik (jarang)
7)   Atritis (jarang pada anak). Gejala hilang dalam beberapa hari sampai 3 bulan dengan median 2 minggu
8)   Tiroiditis (jarang pada anak2)
1)   Paling serius : pembentukan abses
2)   Kronis : perlindungan gigi dari karies menurun
8.
Penatalaksanaan
a)   Rawat jalan
§ Istirahat cukup, kompres panas dingin bergantian
§ Diet lunak, cairan cukup
§ Analgetik-antipiretik (metampirom, paracetamol, JANGAN berikan ASPIRIN pada anak)
b)   Rawat inap <demam tinggi, lemah, nyeri kepala hebat, gejala syaraf> à harus di isolasi
§ Diet lunak, cairan, TKTP
§ Analgetik-antipiretik
§ Kortikosteroid untuk mencegah komplikasi
c)   Komplikasi
§ Encephalitis : lumbal pungsi
§ Orkhitis : istirahat, kortikosteroid, analgetik
§ Pancreatitis dan ooporitis : simptomatik
a)   Perawatan awal : hidrasi adekuat, kebersihan mulut, pijat berulang pada kelenjar, antibotik IV
b)   USG/CT : mengetahui adanya abses
c)   Insisi dan drainasi
d)  Aspirasi jarum pada abses parotisàmembantu menghindari prosedur operasi terbuka
e)   Kontraindikasi : sialography
8.
Pemeriksaan diagnostik
1)   Tes serologi : ditemukannya IgM
2)   Isolasi virus penyebab : ditemukan 2 minggu setelah onset penyakit
3)   Peningkatan amylase serum : minggu ke-1 mencapai puncak dan menurun pada minggu ke-2
4)   Hapusan nasofaring/cairan serebrospinal
1)   Pengkajian
2)   Kultur darah : mengetahui sepsis atau bakterimia
3)   Pemeriksaan elektrolit rutin dan jumlah sel darah lengkap
4)   Dx autoimun : analisis serum untuk antibodi antinuklear, SS-A, SS-B, dan laju pan darah
This entry was posted in Penyakit Tropis dan Infeksi. Bookmark the permalink.

Tinggalkan Balasan

Alamat surel Anda tidak akan dipublikasikan.

Anda dapat menggunakan tag dan atribut HTML: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>